FORMULARIO DE EJERCICIO DE DERECHOS SOBRE DATOS PERSONALES
A. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombre del titular de los datos personales
Domicilio o correo electrónico
Fecha
Teléfono
B. INFORMACIÓN SOLICITADA
1 - Describir de forma clara y precisa el motivo de esta solicitud
2 - Detallar qué datos personales desea conocer
Número de cedula
Primer nombre
Primer apellido
Segundo nombre
Segundo apellido
Género/Sexo
Fecha de nacimiento
Estado civil
Número de celular
Email
Dirección
3 - Detallar qué derecho desea ejercer
Derecho de acceso a la información
Derecho de eliminación
Derecho a la portabilidad
Derecho a no ser objeto de una decisión basada únicamente en valoraciones automatizadas
C. USOS DE LOS DATOS PERSONALES
Describa cuál es su requerimiento frente a la compañía respecto del manejo de sus datos personales.
D. FIRMA
Nombre:
Número de cédula o número de identificación:
Antes de enviar su formulario por favor considerar lo siguiente:
En caso de ejercer sus derechos personalmente por favor adjuntar su cédula o junto con el formulario.
En caso de ejercer los derechos de quien usted ejerce la representación legal adjuntar su cédula y la de su representado (ej. la cédula del padre y la del menor de edad).
En caso de ejercer los derechos a nombre de un tercero adjuntar el documento que le otorgue dicha facultad (ej. poder, carta de autorización).
Nota aclaratoria: Al completar esta solicitud usted manifiesta estar de acuerdo en recibir por este medio de contacto (correo electrónico, llamada, SMS o Whatsapp) la respuesta a la presente solicitud.
